Ilmo. Oficial do ___ Cartório do Registro Civil de Pessoas Naturais da cidade de _________



_____(nome completo)_____, brasileiro(a), __(estado civil)__, __(profissão)__, residente e domiciliado na Rua ______________, nº__, nesta cidade, expõe e requer o seguinte:

O prenome do requerente, _______(nome errado)_____, foi grafado com evidente erro gráfico pelo Oficial do Registro, devendo ter sido lançado como ___(nome certo)__, uniformemente aceito e correto na língua portuguesa, e não "____(nome errado)__", como consta da certidão de nascimento.

Isto posto, requer, na forma do artigo 110 da Lei 6.015, que se digne V. As. proceder da retificação do registro de nascimento, cujo assento foi lavrado neste Cartório do Registro Civil de Pessoas Naturais, livro ____(nº), fls _________, sob o nº de ordem _________, em data de _________, a fim de que se realize a devida correção.


Termos em que pede deferimento.



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Data





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Assinatura